骨科（骨折）完整病历范文模板(3)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-29   浏览次数：次

　　头部

　　头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

　　眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

　　耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

　　鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

　　颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。

　　胸部

　　胸廓　形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

　　肺脏　视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　 心脏　视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左（cm） 肋间 右（cm）
2 Ⅱ 2.0
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 6.0
  Ⅴ 8.0

　　 听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

　　 腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节　，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

　　脊柱及四肢 见专科情况。

　　神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　骨科情况

　　左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

　　脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

　　检验及其他检查