骨科（骨折）完整病历范文模板

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-29   浏览次数：次

入院记录

　　医范文，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄71号。因左小腿跌伤3小时，于2010年5月3日23：00急诊入院，当日记录。

　　患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

　　平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。2000年结婚，妻健在，尚未生育。

　　家族史　父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

　　体格检查 一般状况尚可，体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

　　专科检查　左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

　　X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断（1991-5-5） 初步诊断
　　同右 　　1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段
 　　2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端