骨科（骨折）完整病历范文模板(2)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-29   浏览次数：次

　　入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂
性别 男 住址 上海市黄河800弄71号
年龄 33岁 入院时间  2010-5-3　23：00 
婚否 已 病史采取日期 2010-5-3
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 2010-5-3
民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉　左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

　　现病史　患者今晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

　　过去史　平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。

　　呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

　　消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

　　血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

　　运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。

　　家庭史　父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

　　皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。

　　淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。