中医完整病历模板

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-12   浏览次数：次

　　主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次

　　现病史　患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

　　过去史　平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。

　　系统回顾

　　 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

　　 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

　　 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。

　　 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

　　 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

　　 运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

　　 外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。

　　家庭史　20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤　面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

　　头部

　　 头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

　　 眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。

　　 耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　 鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。

　　 口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

　　颈部　 以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。

　　胸部　 胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

　　 肺脏　 视诊：呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。

　　听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

　　 心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

　　触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。

　　叩诊：心浊音界如右表。

　　听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2＞P2。

左（Cm）	肋间	右（cm）
2	Ⅱ	3
3	Ⅲ	5
3	Ⅳ	7
	Ⅴ	9

　　腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。

　　 触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。

　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节　。肛门胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。

　　神经系统 肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验

　　血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。

　　小结

　　患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。

　　辩证分析

　　病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。

最后诊断（2010-1-12）	初步诊断
中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）	中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
2．眩晕（气血两亏）	2．眩晕（气血两亏）
西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡	西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性贫血，急性
3．示指缺损，外伤性，右手末二节	3.外伤性示指缺损，右手末二节
4．龋病,	4．龋病,

　　病程记录