中医完整病历模板(2)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-12   浏览次数：次

　　2010-1-4

　　患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。

　　中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：

　　（1）云南白药壹瓶　0.5g　qid

　　 白芨粉　　24.0,6g bid

　　（2）炙黄芪15.0　 川桂枝9.0　　 生白芍18.0　　炙甘草　 3.0

　　 大枣　　七枚　　炒蒲黄9.0　　五灵脂 9.0　　　地榆炭6.0

　　 侧柏炭6.0

　　2剂 。今明各一剂 ，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。

　　严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。

　　朱春琴

　　2010-1-5　　患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细胞4.7×109/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。

　　输液中加用止血剂，静滴。

朱春琴/王光明

　　2010-1-6　今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。

　　全当归 9.0　　炙黄芪15.0　　杭白芍15.0　　　地榆炭6.0

　　侧柏炭 6.0　　　贯众炭6.0　　　炒山药 9.0　　　　　制黄精9.0

　　肥玉竹 9.0　　生　地 6.0　　大　 枣七个　　　 炙甘草3.0

　　3剂 。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。

朱春琴

　　2010-1-10

　　今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。

朱春琴

　　2010-1-15

　　今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。

朱春琴/王光明

　　2010-1-20　 交班记录

　　患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。

　　目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。

朱春琴/王光明

　　2010-1-29　 出院记录

　　患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住院25日。

　　根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：

　　炙黄芪 12.0　 川桂枝9.0　　生白芍18.0　　生米仁 15.0

　　红　藤　 9.0　　冬瓜子15.0　 炒山药15.0　　黄　精　15.0

　　玉　竹 9.0　　 甘 草　 3.0　　大　枣10个

　　七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。

　　出院诊断

　　中医　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）；

　　 2．眩晕（气血两亏）；

　　 3．圆翳内障，双侧；

　　 4．食指缺损，外伤性，右手末二节　。

　　西医　1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡；

　　 2．眼底出血，原因未明；

　　 3．老年性白内障，双侧；

　　 4．示指缺损，外伤性，右手末二节　。

　　嘱咐　1.注意寒温，防止受凉；

　　 2．注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；

　　 3．休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

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