首次护理书写要求

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-09   浏览次数：次

　入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。
　　1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
　　2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。
　　3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。
4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。
5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。
　　6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。
7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
住院首次护理记录单填写说明
一、 住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
二、 凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。
三、 出生年月日应按公历填写。
四、 中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。
五、 西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。
六、 主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。
七、 药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。
八、 皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。
九、 大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。
十、 告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。
十一、 其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。

一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）
　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
　　1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
　　2. 日期记录为“年—月—日” ，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。
　　3. 记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。
4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。
危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
　　1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
　　2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。
　　3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
　　4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。
　　5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
　　6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。
　　7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。
　　8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。
　　9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
　　10特殊监测结果表示：
　　（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”
　　（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。
　　（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。
（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况
（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。
11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。
护理文件书写补充规定
1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。
2.   首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。
3.   病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。
4.   病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。
5.   行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。
6.   护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。
7.   护理记录单（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。
8.   发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。
9.   规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

　护理文件书写中的潜在的法律问题
一、 体温单
1. 体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。
2. 体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。
3. 体温不升填写正确
4. 原始质料应真实
二、 医嘱单
1. 处理及执行医嘱时，做与写应同步。
2. 护士执行医嘱后应签全名。
3. 取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。
4. 执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。
三、 护理记录单
1. 记录书写应及时、准确。
2. 护理记录书写应完整、详细。
3. 记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。
4. 记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。
5. 健教告知内容应全面记录和体现。
6. 护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。
7. 护理记录应与医疗记录一致。