护理文书书写规范

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-09   浏览次数：次

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）
（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：
（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若
（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：
（1）入院时间；
（2）手术（不写名称）；
（3）转科（注明科别）；
（4）分娩时间；
（5）出院；
（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
（7）体温拒试应写“拒试”。
（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。
1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。
2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。
3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁
4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。
5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。
6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。
7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。
8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。
9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。
10、页码以蓝笔写。
（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。
1、口内温度以蓝点表示“?”。
2、直肠温度以蓝圈表示“○”
3、腋下温度以蓝叉表示“×”
4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。
5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。
（五）脉搏：
1、脉率以红点表示。
2、心率以红圈表示。
3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
二、医嘱本
（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。
（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。
（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。
医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。
（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。
（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。
（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。
（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。
（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。
（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。
三、病室报告本
各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。
（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。
（二）按床号顺序报告下列情况的患者：
1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。
2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。
3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。
4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。
5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。
（三）报告内容：
1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。
2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。
3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。
4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。
5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。
6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。