中医病历书写格式

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-09   浏览次数：次

住院病历　书写格式：
　　姓名：　　　性别：　　　病案号：
　　年龄：　　　婚况：
　　职业：　　　　　　　　　出生地：
　　民族：　　　国籍：
　　家庭住址：　　　　　　　邮政编码：
　　入院时间：　　　　病史采集时间：
　　病史陈述者：　　　　　　可靠程度：
　　发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
　　问诊
　　主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
　　现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
　　既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。
　　个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
　　婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。
　　过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
　　家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
　　望、闻、切诊
　　神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
　　声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、肠鸣及各种气味。
　　皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
　　舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
　　脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
　　头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
　　胸腹部的望、闻、切诊：
　　腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
       前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:
　　体格检查
　　记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查情况均可记录在此。
　　实验室检查（包括特殊检查）
　　记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HBsAg、胸透、心电图、内窥镜、CT等。
　　四诊摘要
　　把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。
　　辨证分析
　　要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
　　西医诊断依据
　　指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
　　入院诊断
　　　　　　　　中医诊断：病（症）名
　　　　　　　　　　　　　证　名
　　　　　　　　西医诊断：病　名
　　有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
　　治则治法
　　治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
　　方药
　　运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
　　辨证调护
　　指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实习医师签全名：×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院医师签全名：×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师签全名：×××