护理入院病历（规范式）范文
栏目分类：医学病历 发布日期：2010-03-13 浏览次数：次
护 理 入 院 病历（规范式） 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 姓名 许兴文 性别 男年龄 50 婚姻 已 文化程度 大学 籍贯上海市 工作单位、职别 上海制冷设备厂 工程师 家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路58*号陈英，妻社会及家庭地位 主要经济来
护 理 入 院 病 历（规范式）
| 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205485 |
| 姓名 许兴文 性别 男 年龄 50 婚姻 已 文化程度 大学 籍贯 上海市 |
| 工作单位、职别 上海制冷设备厂 工程师 |
| 家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路58*号陈英，妻社会及家庭地位 主要经济来源者 |
| 入院日期 1991-4-12 经治医师 吴晓 通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 |
| 入院方式 门诊√ 急诊√ 卧位 坐位 步行 入院处理 洗澡 更衣√ 未处理 |
| 入院诊断 急性下壁心肌梗塞 过敏史 青霉素 |
| 入院介绍 √对症宣教 住院须知（饮食 作息 卫生 探视 陪客 物资保管 环境等） |
| 生活习惯 饮食 喜 米饭 面条 忌辛辣 嗜烟每日一包 睡眠 多梦 大小便 无定时 粪硬固 |
| 简要病史 患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左 右，口含硝酸甘油片不能缓解。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高，I、aVL ST下移，诊断 为急性下壁心肌梗塞，以平车推入监护室。 |
| 护理检查 体温36.5℃ 脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重 kg 营养 一般 |
| 意识 清楚 表情 正常 心理活动 焦虑、恐惧 识病程度 不了解 |
| 皮肤 稍苍白 无皮疹 无黄染 表浅淋巴结 不肿大、无压痛 |
| 颈部 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张 |
| 胸部 形状正常 呼吸正常、平稳 无咳嗽 不咯痰 无罗音 |
| 心脏 心律 齐 心音 规整 清楚 |
| 腹部 平坦、柔软 肝肋下未触及 脾肋下未解及 无压痛 |
| 肛门及外阴 无异常，大小便无障碍 |
| 脊柱及四肢 活动无障碍 无水肿 无压痛 |
| 其他异常体征 无 |
| 诊疗计划 |
| 1.扩张血管 2.氧疗3.心肌营养4.激素应用 |
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