护理病程记录单范文
栏目分类：医学病历 发布日期：2010-03-13 浏览次数：次
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天
| 患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8℃，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。 |
| 1991-4-13 16:00 |
| 患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 |
| 1991-4-14 16:00 |
| 患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3℃，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。
孙琴 |
| 经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今天情绪好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩，仅解出少量黄便，予开塞露2支，解出大便约700g。患者感腹部轻松，下一步预计加强大便管理，培养每日排便1次习惯。 |
| 1991-4-18 10:00 |
| 患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。 |
| 1991-4-20 14:20 |
| 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。 |
护理出院记录单
| 姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 |
护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。
二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。
三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。
四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。
五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。
六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。
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