骨伤科护理书写要求

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-09   浏览次数：次

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录［1］，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。我院是骨伤专科医院，一般护理记录自2003年9月正式纳入病历管理，书写要求经过多次讨论和修改已逐步完善，现总结如下。

    1 一般护理记录书写原则

    （1）体现运用护理程序的护理工作方法和“以病人为中心”的整体护理思想［2］。（2）体现专科特点，动态地、连续地、个性化地记录骨伤患者的护理过程。（3）病情记录应是护士通过观察、询问、检查和测量所得到的客观情况，如与医疗记录相违背必须及时与医生沟通达成一致，严禁医护不一，遗留法律问题于护理记录中。（4）体现护理工作特点，记录护理工作过程，重点记录围绕护理问题所采取的护理措施及其效果评价。

    2 首次护理记录

    首次护理记录是护士对新入院患者通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录，是对患者全身心状况的客观记录。主要内容包括患者的自述、诊断、生命体征、入院时间、专科情况、心理状态、治疗措施实施情况、护理措施、健康教育内容及效果，其中专科情况包括伤肢肿痛情况记录、血液循环及感觉运动情况记录、皮肤完整性记录、肢体固定情况记录等。如有合并症要做好相关记录。

    3 住院过程护理记录

    住院过程护理记录是护士对患者在住院期间所实施的护理过程记录，特别强调要突出护理程序的特点，着重记录患者在住院期间所存在的护理问题及针对护理问题所采取的护理措施、效果评价等。

    3.1 按规定频次记录病情转归以及所伴随的护理问题、护理措施、效果评价 如“患者入院第7天，患肢肿痛明显减轻，肢端血运、感觉、运动无异常，可自行抬臀，二便调，主诉昨夜入眠欠佳，有疲劳感，与焦虑情绪有关，即给予心理疏导并耳穴压豆，嘱夜班护士注意观察患者入眠情况，必要时遵医嘱应用镇静******物。”

    3.2 记录当班所发生的护理问题、护理措施、效果评价 如“患者8∶00pm测T 38.5℃，指导陪护进行温水擦浴并协助患者饮水约500ml，9∶00pm测T 37.6℃，患者周身出汗，给予擦干更衣后安静入眠，12∶00pm测T 37℃。”

    3.3 记录健康教育实施情况及患者接受程度 如“患者术后第3天，患肢疼痛明显减轻，指导患者进行患肢股四头肌舒缩运动，患者能正确掌握动作要求，但运动时患肢疼痛加重，嘱患者循序渐进，由轻到重，既能达到锻炼的目的，又能避免疼痛和疲劳。”

    3.4 记录功能锻炼的进展情况 如“患者术后第10天，术后2日即开始进行功能锻炼指导，每日督促患者按时进行功能锻炼，现患者肢体肌肉无萎缩，患肢可直腿抬高约45°，屈膝约90°。”

    3.5 记录手术患者的准备手术情况、手术归来情况、术后护理情况 准备手术包括心理疏导、清洁皮肤、药物过敏试验、备血、术前用药、术前插尿管、手术知识方面的健康教育，尤其要注意合并症对手术可能造成的影响等，手术前夜尤其要注意记录患者的生命体征、心理波动、入眠情况，手术归来要了解患者手术进行情况、检查患者周身情况、生命体征、各种管道情况、患肢专科情况、固定或包扎情况、术后处理措施等并详细记录，术后护理重点是记录手术部位疼痛及处理情况，并根据医嘱观察记录生命体征的变化、引流液量和性质、落实皮肤护理情况、饮食指导、功能锻炼指导情况等。

    4 出院记录

    出院记录是对患者住院期间的护理过程及效果的全面评价，主要记录患者住院时间、专科情况、住院期间护理措施落实情况、有无护理并发症、出院指导等。如“患者住院25天，右大腿刀口一期愈合已拆线，局部敷料包扎，足趾活动及血运好，今日通知出院，住院期间护理措施均已落实，无护理并发症发生，患者对出院修养期间的饮食、康复、用药、复诊等问题均表示明白，书面出院指导已发放给患者。”总之，骨伤科患者的一般护理记录应突出体现专科特点，围绕专科问题及相关护理问题展开护理记录，是护士临床行为的记录，是护理工作过程的真实记录，具有法律效力和依据，是骨伤科护理文书发展的一个里程碑。