血液内科完整病历范文(5)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-06-22   浏览次数：次

　　病程记录

　　2010-5-12 患者因月经量多5年，头昏，乏力，纳差及活动后心慌、气短6个月，拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可，神情疲软，进食较少。血液学检查申请单已送，准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请，待主治医师巡诊后决定。

　　李敏/林文杰

　　2010-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位，取右侧髂后上棘为穿刺点，常规消毒后铺洞巾，局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜，穿刺针垂直刺入达骨髓腔（深约1.5cm）抽取骨髓液约0.2ml，涂片6张。经过顺利。无出血，病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来，Hb60g/L，RBC2.6×1012/L,Hct20.5%。求得：MCV=78.8fL;MCH=23pg；MCHC=29%。以上结果，表明患者属小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

　　2010-5-14患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转，可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来，骨髓像显示：骨髓增生明显活跃，粒：红=0.98:1，红系增生明显活跃，以中、晚幼红为著：幼红细胞体积小，浆少，色蓝、边缘不规整：成熟红细胞体积偏小，大小不一，中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常；骨髓小粒组织细胞内可染铁消失，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d，口服，并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

　　李敏/林文杰

　　2010-5-15上午李志兴主治医师查房，在听取病史及体检后，分析病情如下：

　　患者为育龄期妇女，有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症，平均红细胞三项指数均低于正常，骨髓呈典型缺铁性贫血的表现，故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来，而门诊检验所得不支持缺铁，这是由于血清铁检验的要求非常严格，稍有疏忽就可造成误差，故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查，尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度，具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标，都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证，故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查，被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦，且不易反复检查进行动态观察，因而在临床上受到一些限制，而血清铁蛋白（SF）含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系，故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外，测定红细胞内游离原卟啉（FEP）及FEP/Hb比值，亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比，前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化，但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变，而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此，如能两者对照观察，则意义更大。

　　关于治疗用药，原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁，每日6片，3天后因恶心、胃内不适而中止，很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人，铁剂应放在饭后或饭间服用，可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服，茶中有鞣酸，可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C，因亚铁已为还原型铁剂，可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4～5天后网织红细胞计数开始升高，7～12天达高峰，一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L（成年女性）后再继续服用3～6个月，以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受，则可改用右旋糖酐铁深部肌注，血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为：（120-病人血红蛋白g/L）×病人体重（kg）×0.33，即为所需右旋糖酐铁的总量（mg）。

　　至于月经过多的问题，待妇科会诊后再定，但必须抓紧诊治，否则，缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。