血液内科完整病历范文(3)
栏目分类：医学病历 发布日期：2010-06-22 浏览次数：次
耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节 。震颤及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节 。
肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。
触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cm。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。
叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。
腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无异常搏动及波动，无蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩痛，腹部无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
| 右(cm) | 肋间 | 左(cm) |
| 1 | Ⅱ | 3 |
| 2 | Ⅲ | 5 |
| 2 | Ⅳ | 7 |
| Ⅴ | 8 |
外阴及肛门外生殖器发育正常。外阴部未见溃疡、白斑。肛门膝肘位3点钟处可见赤豆大紫色柔软结节一颗，无触痛。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛，肋脊角无压痛及叩击痛。指甲苍白，无光泽，双手指甲扁平，并呈浅勺状。下肢无压陷性浮肿，无溃疡及静脉曲张，关节无红肿、畸形及运动障碍。胫骨中段无压痛。甲床无微血管搏动，股动脉、肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊改变。
神经系四肢运动及感觉良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二头肌反射、三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征尼格征阴性。
检验
血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数 5.7×109/L，中性杆状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板计数120×109/l ，网织红细胞计数1.0%。
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