血液内科完整病历范文(2)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-06-22   浏览次数：次

　　入院病历

　　主诉 月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。

　　现病史 患者自2007年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自2009年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。

　　过去史　平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2009年5月。

　　系统回顾

　　五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、

　　循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

　　运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：无。

　　 中毒及药物过敏史：无。

　　个人史：生于上海，7岁入学，1年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1979年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9～10)/(28～30)，量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经1991年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。

　　家族史 父1999年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。

　　体格检查

　　一般状况 体温37.6℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。

　　皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

　　淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。

　　 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。