皮肤科完整病历书写范文(3)
栏目分类：医学病历 发布日期：2010-05-17 浏览次数：次
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。 腹部视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。 触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。
检验及其他检查
▲ 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7×109/L，中性57%，淋巴30%，单核1%，嗜酸10%，嗜碱2%。
尿常规：阴性。
粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。
趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。
小结
患者男性，32岁，已婚，汉族，重庆市人，上海世博园职工，于2010年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
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最后诊断（2010-6-7）
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初步诊断
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1．药物疹，利福平引起
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1.药物疹、利福平、链霉素引起
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2.足癣，混合型
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2.足癣，混合型
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3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
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3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
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4.间质性肺炎，右上
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4.浸润型肺结核，右上
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5.肠蛔虫症
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5.肠蛔虫症
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病程记录
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