皮肤科完整病历书写范文(2)
栏目分类：医学病历 发布日期：2010-05-17 浏览次数：次
入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉
入院病历
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姓名
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医范文
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工作单位职别
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上海世博工人
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性别
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男
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住址
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上海市世博园隔壁
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年龄
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32岁
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入院日期
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2010-5-19
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婚否
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已
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病史采取日期
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2010-5-19
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籍贯
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上海市
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病史记录日期
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2010-5-19
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民族
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汉
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病情陈述者
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本人
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主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。
现病史因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。
系统回顾
五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。
呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。
循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。
血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。
家族史 父亲1963年因肺结核病故，母亲1960年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。
体格检查
一般状况 体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。
皮肤详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。
叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
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右(cm)
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肋间
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左(cm)
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2.0
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Ⅱ
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2.0
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3.0
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Ⅲ
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4.0
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3.0
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Ⅳ
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6.5
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Ⅴ
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8.0
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