普外科完整病历书写范文(5)

栏目分类：医学病历   发布日期：2017-10-20   浏览次数：次

王一飞

　　手术记录

　　手术日期　2010-4-16　开始　8：00结束：16：00

　　术前诊断　胆管癌

　　术后诊断　胆总管癌

　　手术名称　胰头、十二指肠切除术

　　手术者　孙琪　王一飞　张志超

　　护士　时云云

　　麻　醉　　 硬膜外

　　麻醉者　朱云

　　手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节　、肿块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节　。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

　　（一）切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。

　　（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

　　（三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

　　手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。
麻醉记录

　　手术日期　2010年4月16日住院号204990

　　姓名　张素玉　性别 女　年龄　58 科别　 普外　 病区五床号50 体重46kg　血型B　职务　退休工人

　　诊断:术前　胆管癌 术后 胆总管癌

　　手术:拟行　剖腹探查,备行根治术 已行　Whipple 手术

　　术前用药　苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00
　麻醉开始 7：30　终止　麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm

　　麻醉剂　0.3%地卡因+2%利多卡因　混合液45ml

　　手术开始　8:00　　终止　16:00

　　药液总量 3000ml　其他用药　　手术者　　孙琪

　　5%葡萄糖氯化钠液 500ml　　1.****碱15mg 1V　　　　　王一飞

　　10%葡萄糖注射液　 1000ml　 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V　　　 张志超

　　5%葡萄糖注射液　　 500ml　　3.止血敏　500mg+维生素K120mg1V

　　全血　800ml　　 4.哌替啶　30mg+东莨菪碱0.2mg1V　　　护士 时云云

　　血浆　　　　　200ml　　　麻醉者　朱云

　　 麻醉记录(续前页)

　　手术日期2010年4月16日　　　住院号204990

　　姓名　张素玉　性别　女　年龄　58　 科别　普外　病区五　床号50　体重46kg 血型B　职务　退休工人

　5.50%葡萄糖注射液　　　　100ml 1V　　　　 王一飞

　　　6.10%葡萄糖酸钙注射液　 10ml1V 张志超

　　　7.哌替啶 25mg1V

　　　8. 维生素K120mg+止血敏　 500mg1V　　　　 护士　时云云

　　　 麻醉者　朱云

　　术后病程记录

　　2010-4-16　16：10

　　今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

　　术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。

　　术后处理　给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。

　　术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞/张志超

　　2010-4-17　18：00

　　术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。

王一飞/张志超

　　2010-4-19　18：00

　　术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。

王一飞/张志超

　　2010-4-23　18：00

　　术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

　　2010-4-29　18：00　术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。

王一飞/张志超

　　2010-4-20 出院记录

　　医范文，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于2010年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，2010-4-16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于2010-4-30病愈出院，共住院25天。

　　出院诊断　 胆总管癌。

　　出院嘱咐　 1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

　　　　　2.口服肿节风、5-FU。

　　　　　3.门诊定期复诊，每两个月一次。

　　　　　4.休息叁个月。