医院病历书写规范要求及模板（完整版）(9)

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-25   浏览次数：次

（一）、一般项目：就诊日期、科别。
（二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；
“病史同前”。
（三）、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
（七）、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
（1）、患者及家属的知情同意并签ming；
（2）、术前常规检查齐备；
（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
（八）、医师签ming：要求医师签出能辨认的全名。
第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求
一、急诊病历书写格式及要求
急诊病历格式及内容要求参照门诊病历书写要求，医师接诊时，应当准确记录病人的就诊时间（精确到分钟）、科别，病情诊治经过等。如果病人病情加重需要进入抢救室时，应明确写出进入抢救室的原因。抢救室的病程记录中，每一班的医师至少记录两次，每次记录要求有生命体征的监测数据。在病人病情稳定后，可离开抢救室时，应明确写出进入抢救室时异常的指标变化的情况。
二、急诊观察室及ICU、CCU、RCU等加强医疗病房的病人的病历书写要求
1、急诊观察室的病人要求建立大病历。
2、各项记录内容的具体要求参照住院病历，按住院病人的病历书写内容去完成。
3、出急诊观察室时（包括ICU、CCU、RCU）必须有出室小结（或转科记录），格式同住院病历中的出院记录，要说明患者出室去向（入院、转院、回家等）诊断、带药及注意事项等。
中华医院管理学会
病案管理专业委员会
病案质控委员会
2003年3月3日
注：解释权归全国病案质控委员会。