医院病历书写规范要求及模板（完整版）(7)

栏目分类：医学病历   发布日期：2009-12-25   浏览次数：次

（三）、死亡讨论的书写要求
对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。
1、一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录；
2、记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人的具体发言内容。
3、如有必要时应由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士、来参加讨沦。由主任指定记录人。
4、要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求记录人及主持人的双签ming。
五、与手术相关病历的书写要求
（一）、术前讨论
中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）要求有术前讨论。术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。需详细记录手术前手术科室的各级医师的讨论意见，讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项迸行讨论，要记录参加者的姓名及职称，记录每个人的具体发言内容。不能只记综合意见。
格式：
术前讨论记录的内容
姓名： 性别： 年龄： 讨论日期：
参加者姓名及职称：
讨论内容：（术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项，
记录要记个人的具休发言内容）
（二）、术前小结
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容
日期、 年 月 日
姓名： 性别： 年龄：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征：
手术方式；
麻醉方式：
注意事项：（术前、术中、术后）
术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签ming的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。
住院医师签ming
（三）、对术前签ming的要求
1、患者及家属方的签ming问题
（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。
（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。
（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签ming。
2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签ming，然后有患者或被委托签字人或关系人的签ming。
（四）、手术记录
手木记录由手术者书写，另立专页，并于手术后，24小时内完成。
1、一般项目（病人姓名、性别、病房、床号、住院号）；
2、术前诊断；
3、术后诊断；
4、手术名称；
5、术者及助手（姓名）；.
6、麻醉方法、麻醉师（姓名）；
7、手术经过：
（1）、体位
（2）、消毒方法
（3）、切口及组织分层解剖
（4）、手术步骤，探查所见，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。
（5）、如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。
（6）、要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的人小、剖面所见情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。
（7）、术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。
（8）、缝合切口前清点手术器械和敷料。
（9）、手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签ming负责。不能代签ming。
（10）、术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。
（11）、手术记录要求24小时内完成。
（五）、其它记录的书写要求
1、术前要有第一手术者查看病人的记录；
2、术前要有麻醉师查看病人的记录。要求写具体内容不能只写“看过病人”
3、术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。
4、术后当天的病程记录要立即完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的病人术后三天内，术者至少有一天与ICU主管病人的医师共同查看病人，由ICU的医师书写查房记录及处理病人。
5、应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人及家属交待的内容。
六、病历中的其他记录