羟基磷灰石眼座栓钉植入的并发症

栏目分类：临床医学   发布日期：2009-12-06   浏览次数：次

自从1985年Perry首先将珊瑚多孔羟基磷灰石眼座应用于临床以来，羟基磷灰石眼座已成为临床上首选的眶内植入材料。羟基磷灰石眼座最大的优点是组织相容性好和可纤维血管化，术后4～8个月，眼座已基本实现血管化［1，2］，此时允许打孔植入栓钉。栓钉植入后3～4周结膜上皮可以完成孔内壁的上皮化，孔内创面消失。此时可在义眼背面制成一个凹臼，使义眼与栓钉之间通过球-窝状关节而连接，从而增加义眼活动度，并减轻义眼对下睑的压力，减少下睑松弛等并发症。但部分患者在栓钉植入术后会发生栓钉脱出和肉芽组织增生等并发症，造成义眼配戴困难，现对羟基磷灰石眼座栓钉植入的并发症进行分析，并提出相应的处理方法。

1　材料与方法

1.1　一般资料　1994年12月至1998年1月，我们对羟基磷灰石眼座植入术后6个月以上的311例患者进行栓钉植入术，术后随访1～3月。发现其中29例出现眼座栓钉植入术并发症，发生率为9.3%。29例中男19例，女10例，年龄为18～56岁，平均28.9岁。Ⅰ期眼座植入术组8例出现并发症，其中孔道偏斜3例，孔道太深2例，栓钉脱出2例，感染1例；Ⅱ期眼座植入术组21例出现并发症，其中孔道偏斜8例，孔道太深5例，栓钉脱出4例，孔道内肉芽组织增生4例。
1.2　 材料　天然珊瑚加工而成的内联多孔羟基磷灰石眼座（美国产）和国产羟基磷灰石眼座，栓钉为直径3mm的平头和蘑菇头二种栓钉和3.8mm直径螺纹套管等。手控直流电钻配直径为3mm和3.8mm的二种钻头。可塑性医用树脂(epoxide acrylate maleic，EAM)和羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)的有机混合物即EH型复合人工骨，由上海第二医科大学生物材料测试研究中心研制。术中将医用树脂和羟基磷灰石微粒按一定比例混合搅拌，其硬化时间约10分钟，硬化时温度为35～40℃，硬化前按所需大小和形状随意塑型。
1.3　并发症及处理方法　①孔道偏斜：调整义眼背面凹臼的位置，使之与栓钉的蘑菇头相对合。如仍不理想则取出栓钉，用EH型复合人工骨塑形成柱状充填孔道，重新钻孔；②孔道太深：轻者等待结缔组织长入孔道后，自行充填孔道底部；如钻穿眼座，则用EH型复合人工骨塑形成柱状充填孔道底部以消灭死腔，并重新植入栓钉，使栓钉的蘑菇头刚好露出结膜面；③栓钉脱出：包括孔道太浅和孔道太大，在表面麻醉下，用镊子钝性探查到原孔道，如太浅则用钻头加深孔道，太大则用EH型复合人工骨塑形后充填原孔道，并重新打孔、植入栓钉。如因患者取义眼时带出栓钉，则将栓钉消毒后重新植入；④孔道内肉芽组织增生：局部麻醉，手术切除、烧灼、清除干净肉芽组织，并局部类固醇治疗。对于反复增生者，我们改用3.8mm直径钻头重新钻孔，在孔道内钻入进口眼座材料附送的螺纹栓钉，这样上皮组织可沿螺纹长入，栓钉固定牢固，孔道内肉芽组织增生未复发；⑤感染：及时取出栓钉及义眼，局部及全身应用大量抗生素，控制感染后，再次植入栓钉。

2　结　果

　　对11例孔道偏斜，7例孔道太深，6例栓钉脱出，4例孔道内肉芽组织增生和1例感染患者采取及时的针对性的处理，并随访至1个月以上。除2例患者孔道内肉芽组织增生多次复发外，其余并发症均一次处理成功，栓钉能重新植入，固定良好，取得满意效果，配制的义眼活动度良好，与健眼的随动性也有明显改善。

3　讨　论

　　引起孔道偏斜的主要原因有眼座偏位、打孔定位不准，钻头偏移，患者配合不好等。因此，打孔时首先定位，定位点位于和健眼瞳孔中心位置相对称的部位；如眼座偏位，则取结膜最高点即眼座最大直径处和与健眼瞳孔中心位置相对称点之间的中点。术中保持钻头方向垂直向下，分次完成钻孔。我们在临床上观察到1例患者在栓钉植入后1个月，栓钉完全偏向内眦部，外展完全受限，推测原因可能是打孔时将外直肌在眼座上的附着点打断，造成内斜。
　　栓钉脱出的主要原因是钻孔太浅、太大以及术后患者没有坚持戴义眼或取义眼时方法不当等。孔道太深则蘑菇状栓钉的帽端陷于结膜平面下，影响与义眼的凹臼相嵌，达不到预期目的，并可能导致孔道内肉芽组织增生。术中注意分次完成钻孔，并注意用注射针头深入孔道底部，将孔道内碎屑充分冲洗掉，以免造成孔道深度不够的错觉而盲目加深甚至钻穿眼座。
　　孔道内肉芽组织增生的主要原因为：①打孔时钻穿眼座，软组织异常增生；②孔道太大，栓钉和孔道壁存在空隙，以及栓钉磨擦使孔扩大；③国产眼座性质不稳定，刺激肉芽组织增生。本组1例肉芽组织增生复发4次的患者，经改用3.8mm直径钻头重新钻孔，钻入螺纹栓钉，孔道内肉芽组织增生未复发。
　　羟基磷灰石眼座打孔后，在结膜上皮覆盖孔洞前是一个开放性创口，易感染。并且栓钉的孔可能是发生植入物暴露的潜在位置，尤其在眼座血管化不良时，因此打孔前应客观评价眼座血管化的程度。评价眼座血管化的方法有：CT增强扫描、彩色多普勒成像、核素闪烁扫描、99锝骨扫描和核磁共振等。Jamell（1996）等采用99锝骨扫描与核磁共振作对比，认为对比-增强MRI比骨扫描提供更准确的结果。我们一般选择眼座植入后6个月以上的患者行栓钉植入术。在打孔时，如一旦发现眼座血管化程度差，则立即停止打孔，修复球结膜。眼座栓钉植入术后的继发感染是严重的并发症，宋跃等［3］报道1例钻孔术后30天眼座暴露继发感染难以控制而取出眼座。本组1例感染患者经及时取出栓钉及义眼，局部及全身应用大量抗生素后，感染得以控制。
　　眼座植入的方法也影响术后的打孔，有的医生为防止眼座脱出，将上下直肌和内外直肌相对结扎于眼座前表面，造成术后眼座表面的软组织层较厚，完全覆盖在眼座正前方，对这样的患者我们认为不宜打孔。
　　羟基磷灰石眼座栓钉植入增加了义眼活动度，减轻了义眼对下睑的压力。同时，眼座栓钉植入的并发症发生率低，只要术者熟练掌握植入方法，并发症是可预防和控制的；大多数并发症的程度轻，处理方法简便，结果满意，值得推广应用。

沈勤（200011上海市第二医科大学附属第九人民医院眼科）
何建玲（福建省福清市医院眼科）
周波（湖北省随州市第一人民医院眼科）

　　参 考 文 献

1，Buettner H,et al.Tissue breakdown and exposure associated with orbital hydroxyapatite implants.Am J Ophthalmol, 1992，113:669
2，Ferron PJ,et al.Rate of vascularization of coralline hydroxyapatite ocular implants.Ophthalmology,1992，99:376