儿科完整病历模板(2)

栏目分类：医学病历   发布日期：2010-04-11   浏览次数：次

　　 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

　　 眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

　　 耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

　　 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

　　 口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

　　胸部

　　 胸廓　 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

　　 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

　　触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。

　　叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

　　听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

　　 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

　　触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

　　叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

　　听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

　　腹部　　视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

　　触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

　　叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

　　听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

　　外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

　　神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

　　检验及其他检查

　　血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

　　大便常规：黄色软便，镜检阴性。

　　尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。

　　X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。

　　小结

　　李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　2009-12-6　诊断讨论与诊疗计划

　　（一）诊断讨论 本例临床特点为：

　　1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

　　2．有轻度呼吸困难的症状体征。

　　3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

　　5．有佝偻病的临床表现。

　　根据以上临床特点考虑以下疾病：

　　1．呼吸道合胞病毒感染　2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。

　　2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

　　3．肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

　　4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

　　依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

　　（二）检查计划

　　1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

　　2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

　　3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。

　　4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

　　5．必要时送标本行病毒学检验。

　　6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

　　（三）治疗计划

　　1．吸氧，必要时

　　2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

　　3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

　　4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

　　5．病愈后予抗佝偻病治疗。

　　病程记录

　　2009-12-6　　9：50

　　患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。