如何写好一份英文病历

栏目分类：实习体会   发布日期：2009-10-10   浏览次数：次

学校规定，实习期间的完全病历中必须有一定比例的英文病历。虽然平时对英语还算感兴趣，但对于连一个中文病历都是刚开始写的实习生来说，写好甚至仅仅是写出来一份英文病历都不是容易的事情，战战兢兢地写过几份之后，深感写英文病历实乃一项非常重要但常常被人忽视或当作形式主义完成的东西。本文并非英文病历教学帖，只是就写英文病历中的一些注意事项谈一谈自己的体会，希望能抛砖引玉吧。
   记得开始写第一份时，甚至连“现病史”、“月经史”、“初步诊断”这些基本项目中以前没有注意的名称都不知道如何写， 快速翻阅了一通诊断学之后，OK，从identification到impression的项目名称基本会写了，菜鸟迈出了第一步。别急，我说的是“基本”会写了，其实认真起来还有很多细节值得琢磨，case record, admission note之间有没有区别，用哪个比较正规？“性别”是***还是gender?“国籍”、“民族”英文都是nationality，两个怎么区分？当然我们可以把问题暂时留到以后，现在要解决的是没有的问题，知道了一份病历中各个项目的写法，就像建房子有了基本的框架，虽然你还不知道要往里面放些什么家具，但起码你知道哪是卧室哪是厨房东西往哪搁了。
    病历的第一部分identification比较简单，只要把基本的几十百把个单词记住了就可以应付，我能想起来的注意事项主要有这么几个，都很简单，让牛人们见笑了。
l.姓名的写法，单名两个字的拼音首字母均大写，中间空格，双名姓和名的第一个字同单名，名第二个字首字母小写并紧挨名的第一字，如“高鹏程”写作“Gao Pengcheng”，而“Pengcheng Gao”的假洋鬼子写法现在很少看到了采用，在和外国人的交流中感觉他们对国人的first name即为family name这一文化差异都普遍了解，大可不必随老外的用法别扭地把姓放在后面。
2.“性别”应该是用***，按在下浅见，***多表示生物学上的性别差异，而gender则多表示社会心理学上的差异，如性别歧视gender discrimination等等，故用于医学文档还是用***合适。
3.民族”一般用“Race”，不用“nationality”估计就是为了避免和国籍冲突吧。好像外国人不存在这个问题，日本人就说Japanese,应该不会问他是不是Yamato race吧?就算是移民后的美国人也就是说自己是“～～born American”
4.很多医院的入院记录上基本资料里都有“门诊诊断”一项，而似乎国外没有这一说。
5.病史称述者”、“病历号”的译法很多，未见有一定的标准，只要写出来看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以Chief complain一般由症状和持续时间两部分构成，不出现人物称谓和a，the等冠词。
主要有以下几种写法
l.症状+for+时间 [Chest pain for 2 hours] 胸痛2小时
2.症状+of+时间如： [Nausea and vomiting of three days` duration] 恶心呕吐3天
3.症状+时间+in duration如： [Headache 1 month in duration] 头痛1月
4.时间+of+症状 如： [Two-day history of fever] 发热2天
   发觉几份英文病历范例都没有我们的主诉里常常还要提到的症状性质—— “阵发性”、“持续性”还是“反复”等等，是不是又一个英文和中文病历的不同不得而知，我一般把“阵发性”译作intermittent，“持续性”译作persistent，而“反复发作的”就是recurrent,如果是“周期性的”则是periodic。History of present illness可以说是整个病历中最难的部分，想一想也是，清晰有条理地用中文记录好现病史都很不容易， 何况要用英文准确的描述出整个疾病的发生、发展过程。在下以为需要注意的事项如下：
1.时态的问题，整个现病史的的应主要为过去时，以用于描述起病及就诊等“时间点”上的动作，例如The patient felt fatigue and nausea three days ago without any obvious inducing factors.及So the patient came to our hospital and was accepted as “chronic hepatitis B”。而现病史最后的“一般情况”部分则用现在时较佳,以为是“一直如此到现在”的情况，如Since onset, her appetite is not good, and both her spiritedness and physical energy are bad. Defecation and urination are normal。如果要突出“疾病一直持续至今”则用现在完成时，如“发现患糖尿病五年” 译作He has suffered from DM for five years.较好，而译作He suffered from DM for five years.则让人有不知已愈未愈之感。而提到“以前有但是现在未再出现”的症状或疾病时，应该用过去完成时或加上说明的过去时，如He had suffered from abdominal pain for one week by March 8th. 及Two weeks prior to this admission, he had an episode of abdominal pain that lasted one week。
2.要保持主语和谓语的一致，整个现病史的主语应该是the patient，不应有He found lung cancer 1 year ago之类的句子出现。被动式也少用为妙，“接受检查，治疗”可以用receive，accept等词汇（receive又较accept），太多的被动式会把自己绕晕的。
3.口语和医学术语的区分。不要用口语化的描述代替专业词汇，He got heart attack twice in the past. 就不如He experienced acute MI twice in the past正式，另一种相对的错误是是该使用口语化的词汇时（描述症状）用了专业词汇（体征），如将“病人出现皮肤巩膜黄染”中的“黄染”误用了“黄疸”jaundice，正确的用法应该是he got stained yellow on skin and sclera.以及不要在病历中使用一些情绪化的副词如Unfortunately, Surprisingly, To our surprise, Unexpectedly等等。
   此外还有一些注意事项，但是非英文病历写作独有，如何时用a何时用the，and, so及but等介词的用法等等，在此不再赘述。

   History of past illness,至Impression部分的写法比较固定，相对较简单，主要是解决词汇问题。